Los psicofármacos como tecnología social: los antidepresivos en el Uruguay

Andrea Bielli⁽¹⁾

CSIC- Universidad de la República-Uruguay

Universidad del País Vasco

Resumen

En el presente artículo se analizan las transformaciones experimentadas por las disciplinas psicológicas en el Uruguay a partir de la introducción al país de una innovación tecnológica mayor: los psicofármacos antidepresivos. Se bosquejan, por tanto, las controversias y tomas de posturas de los grupos sociales involucrados, a partir de la revisión de la producción académica nacional sobre antidepresivos y depresión desde los años 60 hasta la fecha. La llegada de los antidepresivos ha obligado a las disciplinas psicológicas uruguayas a desarrollar un lectura propia sobre lo que ellos constituyen, lectura que no llega a dar una clausura definitiva a los debates generados en torno a sus éxitos terapéuticos, pero que ha impulsado la revisión de los ámbitos de acción para cada una de ellas.

Introducción

El desarrollo de los psicofármacos a mediados del siglo XX significó una innovación tecnológica sin precedentes en el campo de la salud mental en general y en la práctica clínica psiquiátrica en particular. Promovida desde el sistema científico-tecnológico de los países desarrollados, dicha innovación penetró en el campo de las disciplinas psicológicas de todos los continentes, provocando a un tiempo fuertes adhesiones y grandes resistencias. En este trabajo analizaremos la difusión y las articulaciones locales de dicha innovación tomando como eje de análisis la recepción de los psicofármacos antidepresivos en el Uruguay, un pequeño país latinoamericano que en los últimos tiempos parece considerarse a sí mismo como un país de depresivos. Para ello hemos revisado las elaboraciones, tomas de posición, discusiones y debates generados por las disciplinas psicológicas del Uruguay en torno a la delimitación conceptual de los estados depresivos, sus explicaciones etiológicas y tratamientos propuestos desde principios de la década de 1960 al presente.

De los distintos psicofármacos desarrollados, los antidepresivos han ganado un protagonismo peculiar dentro de las terapéuticas biológicas que los ha convertido, a diferencia de los antipsicóticos, en un recurso cada vez más expandido para una enfermedad cada vez más frecuente. Sin embargo, la llegada de los antidepresivos al campo de las disciplinas psicológicas ha sido controvertida desde la aparición de las primeras drogas antidepresivas hasta las más recientes. Durante este tiempo, los distintos grupos sociales integrantes de las disciplinas psicológicas no han llegado a un consenso acerca de sus resultados terapéuticos. Mientras para algunos es evidente la eficacia de estas drogas, otros han cuestionado su capacidad de dar una cura definitiva a los estados depresivos. El dilema queda planteado entre la eficacia de los antidepresivos en la cura los síntomas depresivos y su incapacidad de abatir las causas de dicha dolencia mental.

Esta polémica ha tendido a reproducirse en la medida en que se han realizan innovaciones incrementales en estos fármacos y parece sostenerse en el tiempo en forma constante. La aparición hacia 1957 de los primeros tipos de antidepresivos sentó las primeras bases de la discusión en torno a la naturaleza orgánica o psicosocial de los estados depresivos, la oposición entre tratamientos biológicos y tratamientos psicodinámicos, la validez de las nosologías tradicionales o la necesidad de construir nuevas categorías clasificatorias, la investigación cualitativa en oposición a la investigación cuantitativa (Healy, 2000; Ehrenberg, 2000). Años más tarde, a finales de la década de los ochenta, la llegada al mercado farmacéutico mundial de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)⁽²⁾ prolongó el debate dentro de las disciplinas psicológicas incorporando nuevas temáticas, como las planteadas por el popular libro del Dr. Kramer “Escuchando al Prozac” (1994) en torno a los límites de la transformación la personalidad del individuo en base a estos nuevos psicofármacos.

La llegada de los antidepresivos al Uruguay también ha estado acompañada por controversias y discusiones similares a las que han tenido lugar a nivel internacional. Pero dichas polémicas han reflejando en todos los momentos las particularidades específicas de las disciplinas psicológicas del país. Teniendo en cuenta que los antidepresivos hicieron su entrada al campo de la salud mental como parte de una revolución psicofarmacológica que tendió a desplazar las terapéuticas psiquiátricas y psicológicas previas, su acogida en el Uruguay ha estado signada por los movimientos realizados por un grupo de profesionales en cierta medida poco familiarizados con los requerimientos teóricos y axiológicos que este tipo de tecnología demandaba. En un medio en el que el psicoanálisis ha ejercido y ejerce una fuerte influencia tanto en la psiquiatría como en la psicología clínica, los antidepresivos son parte de un arsenal tecnológico psicofarmacéutico que ha obligado a las disciplinas psicológicas nacionales a reacomodarse en cuanto a marcos teóricos, métodos de investigación, tratamientos y definición de ámbitos de acción para cada una de ellas. Este reajuste también ha alcanzado la propia visualización de la tristeza como una enfermedad particular llamada depresión.

Si autores como David Healy (2000) han indicado que el descubrimiento de las drogas antidepresivas supuso un “marketing de la depresión”, para el Uruguay el auge de esta dolencia ha requerido un proceso de delimitación de la misma de varios años, que ha desembocado recientemente en su presencia casi constante en espacios académicos y no académicos. De hecho, hacia 1998 la depresión captó la atención de los círculos académicos uruguayos y saltó a la esfera de los medios masivos de comunicación como una dolencia mental de gran incidencia en el país. Datos epidemiológicos manejados por la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay, si bien controvertidos, arrojaron cifras de entre 90.000 y 100.000 uruguayos afectados por este malestar, mientras que una serie de debates y conferencias sobre el tema tuvieron lugar en Montevideo durante los años 1999 y 2000⁽³⁾. Al mismo tiempo, los grandes medios de comunicación hicieron eco del lugar destacado que la depresión ha adquirido en el ámbito académico, a través de diversas publicaciones⁽⁴⁾.

Que el Uruguay no se encuentre ni entre los centros líderes en producción teórica de las disciplinas psicológicas ni entre los centros de desarrollo industrial psicofarmacológico ha coloreado este proceso de recepción tecnológica con las peculiaridades de un país que, como muchos, ve restringidas sus posibilidades de modificar las tecnologías que recepciona, pero que no por ello se comporta como un simple receptor pasivo. Como veremos, las disciplinas psicológicas del Uruguay desarrollan una lectura propia de lo que los antidepresivos constituyen para ellas.

Los antidepresivos como tecnologías

Los fármacos han sido antes o después de su invención parte de una investigación científica orientada a descubrir los fundamentos de su eficacia, a determinar sus modos de empleo y márgenes de seguridad. El conocimiento que los respalda surge de la conjunción de la investigación básica y de la investigación médica clínica en un proceso en el que toman parte la práctica clínica psiquiátrica, la investigación química y el estudio de los mecanismos biológicos. El modo en que investigación básica y clínica se han articulado en la creación de psicofármacos ha variado en el transcurso del tiempo hasta desarrollar un procedimiento fuertemente pautado de creación de novedades farmacológicas. Las tecnologías poseen procedimientos de construcción regulado, es decir, formas de desarrollo pautado, que en el caso de los antidepresivos se consigue en base al cumplimiento de las cuatro fases de creación de medicamentos implementadas por la industria farmacológica (Pignarre, 1997:37). En la Fase I la droga en estudio se prueba en voluntarios sanos para evaluar su tolerancia, en la Fase II la droga es suministrada a aquellos pacientes que poseen la patología a la cual va destinada la sustancia, en la Fase III la droga se prueba en pacientes representativos de la población objetivo y la sustancia se compara con medicamentos ya comercializados. Una vez superada esta tercera fase se solicitan los permisos a las autoridades sanitarias para introducir el nuevo medicamento al mercado y en la fase IV se realizan estudios sobre el medicamento ya disponible para la venta, con el fin de establecer sus ventajas con respecto a otros medicamentos.

Hemos señalado que analizaremos el proceso de recepción de los antidepresivos en el Uruguay, entendiendo que dicho proceso constituye un caso particular de recepción de tecnologías. Sin embargo, no resulta del todo evidente que las drogas antidepresivas puedan ser consideradas tecnologías. Si en este trabajo hablamos de ellas en la medida que las reconocemos como productos tecnológicos fundados en el conocimiento científico. Los antidepresivos se fundan en este tipo de conocimiento desde al menos dos puntos de vista. En primer lugar, se necesita un conocimiento “científico” específico para poder usarlas. Este conocimiento, que implica un saber hacer con la dosificación de las drogas, sus posibles interacciones con otros medicamentos, el manejo de los efectos secundarios, y también el poder reconocer a los individuos afectados por el trastorno que los antidepresivos permiten mitigar, es el conocimiento psiquiátrico. En segundo lugar, su desarrollo viene respaldado por la investigación científica de los laboratorios, con sus procedimientos pautados de validación y desarrollo de las drogas.

Los antidepresivos, al igual que las restantes drogas de uso médico, son tecnologías en la medida en que transforman expresamente la realidad del sujeto aquejado por una patología determinada, es decir poseen una eficacia con efectos intencionalmente buscados. Un horizonte de cientificidad respalda esta intencionalidad en el desarrollo de las drogas, con procedimientos complejos de control y evaluación que determinan no sólo la producción de un producto tecnológico particular, la píldora, sino el tipo de conocimiento que debe desarrollarse para su uso. En tanto tecnologías, los antidepresivos suponen un área específica de transformación —la depresión—, sujetos que pueden operar el producto tecnológico —los psiquiatras— y agentes encargados de su desarrollo —los investigadores en farmacología—.

Lo que se recepciona con la llegada de estas drogas, por tanto, es una tecnología que se utiliza como terapéutica en un ámbito de acción preciso y con fines determinados.

Antidepresivos y disciplinas psicológicas

Un rasgo distintivo de la adopción de los psicofármacos es que los actores que los recepcionan son aquellos individuos que poseen los conocimientos necesarios para poder comprender las ventajas de esta tecnología y a su vez emplearla. Todo parece indicar, por tanto, que son los psiquiatras los receptores evidentes de esta tecnología. Sin embargo no hemos restringido nuestro análisis a este campo disciplinario en particular, sino que hemos preferido abordar el conjunto de las disciplinas psicológicas.

La noción de disciplinas psicológicas (Duarte, 1997) permite reconocer un campo de lo social común a un conjunto de disciplinas divergentes: el dominio específico del estudio y el abordaje terapéutico de la intimidad-interioridad del ser humano. Bajo esta categoría, entonces, la psiquiatría, el psicoanálisis y la psicología, disciplinas que han pasado por momentos particulares de institucionalización y desarrollo teórico-técnico, constituyen un campo de mutuo relacionamiento y tensión, compartiendo entre sí un horizonte general de conceptos y representaciones culturales.

Teniendo esto en cuenta, podemos pensar que los psiquiatras son los receptores primarios de los psicofármacos, pero también podemos reconocer que el impacto de dichas tecnologías va más allá de esta disciplina concreta y engloba al resto de las disciplinas del campo de la salud mental.

Esto redunda en la modificación de presupuestos epistemológicos y lógicas subyacentes que queremos describir y analizar y se vincula con el afianzamiento o declive de distintas corrientes teóricas dentro de las disciplinas psicológicas. En este sentido, creemos que la introducción de los antidepresivos constituye una innovación tecnológica radical que obliga a las disciplinas psicológicas a reacomodarse en cuanto a marcos teóricos, métodos de investigación, tratamientos y definición de ámbitos de acción para cada una de ellas, al tiempo que esta reacomodación se ha producido en medio de controversias y tensiones propiciadas por las peticiones conceptuales, epistemológicas y axiológicas asociadas a los antidepresivos en tanto tecnologías.

El arribo de cada uno de los diferentes tipos de drogas al Uruguay ha marcado distintos momentos de reflexión académica y de práctica de investigación científica sobre las depresiones y los propios antidepresivos. Momentos en los que se han puesto en cuestión la eficacia de estas drogas, la naturaleza de la entidad “depresión”, las categorías diagnósticas, los procedimientos de investigación y las competencias específicas de cada una de las disciplinas psicológicas en el ámbito de las depresiones.

Ahora bien, la llegada sucesiva de las nuevas generaciones de sustancias antidepresivas lejos de cerrar los debates abiertos por sus antecesoras han recogido sus núcleos temáticos principales y relanzado hacia delante la discusión en una controversia que sin ser frontal ni radical, parece resistirse a admitir una clausura definitiva.

En efecto, la llegada de los antidepresivos implicó también el arribo al Uruguay de metodologías de investigación utilizadas en su desarrollo, de las nosologías empleadas en estos ensayos de drogas y también del sustento explicativo que por una parte da cuenta de los mecanismos de acción de estas sustancias, pero que también supone una toma de postura acerca de las hipótesis de base sobre el funcionamiento psíquico humano. Es a esto a lo que aquí nos referimos por peticiones de los antidepresivos ante las disciplinas psicológicas del Uruguay. Esto no significa que los antidepresivos en sí mismo sean sujetos activos de una imposición o de un imperativo, sino que en torno a ellos se cristalizan relaciones sociales en las que el tipo de conocimiento científico al que se enlazan promueve el ascenso de una corriente psiquiátrica en particular: la psiquiatría biológica. De hecho, no todos los psiquiatras que recetan antidepresivos son psiquiatras biológicos, pero sí implica que todos ellos tienen que vérselas con esta corriente. Cierta pretensión totalizante se entreteje en torno a los antidepresivos como terapéutica biológica que tiende a desplazar a las terapéuticas psicológicas, por lo que también psicoanalistas y psicólogos quedan enfrentados a la psiquiatría biológica.

Si esto sucede así es en la medida en que la oposición biológico/psicológico, ya existía en el campo de las disciplinas psicológicas. Los antidepresivos son interpretados utilizando el código que esta oposición ofrece como herramienta de lectura y que se reedita en distinciones tales como etiologías psicopatológicas endógenas o exógenas o enfermedades psíquicas psicóticas o neuróticas. Dicho código, patrimonio de las disciplinas psicológicas a nivel mundial, enmarca en Uruguay un debate peculiar en el que se pretende asegurar un lugar a todas las corrientes de las disciplinas psicológicas.

De hecho, las temáticas controversiales abiertas por los antidepresivos en el Uruguay pueden agruparse en cuatro ejes principales:

1. Reclasificación de cuadros clínicos
2. Oposición entre tratamientos psicofarmacológicos y tratamientos psicoterapéuticos
3. Oposición de explicaciones teóricas de la depresión provenientes de la psicofarmacología con las de la psicología dinámica
4. Tensión entre investigación apoyada en ensayos clínicos y la investigación apoyada en el estudio de casos.

Desarrollaremos estos ejes luego de una breve reseña de los distintos tipos de drogas antidepresivas y de las características institucionales de las disciplinas psicológicas uruguayas.

El arribo de una nueva tecnología

El arsenal psicofarmacológico actual está compuesto por una serie bastante amplia de sustancias antidepresivas. Estos medicamentos se caracterizan por modificar el humor depresivo con una eficacia que oscila entre el 60 y el 80%. Cualquiera de estas drogas posee un período de latencia que abarca de una a seis semanas para que sus efectos se expresen y gran parte de éstas pueden ser aplicadas también con otras indicaciones (fobias, compulsiones, pánico).

Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO), las primeras sustancias antidepresivas que vieron la luz, dominaron el mercado de los antidepresivos durante dos décadas desde su invención casi simultánea en 1957, siendo los del primer tipo los más utilizados por su mayor margen de seguridad y efectos secundarios menos graves que los del primer tipo⁽⁵⁾.

Hacia finales de los años 70 y principios de los 80 los laboratorios farmacéuticos desarrollaron una segunda generación de antidepresivos con la intención de lanzar al mercado drogas con efectos secundarios más leves. Entre estas nuevas sustancias se encuentran los tricíclicos derivados de la imipramina, los IMAO de segunda generación (moclobemida, por ejemplo) y nuevos tipos de moléculas antidepresivas que, sin superar los niveles de eficacia de las drogas anteriores, tienen un mejor perfil de efectos no deseados.

Sumariamente, el Uruguay recepcionó en primera instancia las drogas más antiguas hacia los años 60 y hacia los años 80 los llamados antidepresivos de segunda generación en un mercado nacional liderado por las firmas internacionales Roche, Ciba-Geigy y Rhône-Poulenc.

La década de los 90 comenzó con una nueva innovación en el campo de los antidepresivos con la puesta a punto de los Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (ISRS), cuya vedette principal, la fluoxetina, llega al Uruguay en 1990, a través de laboratorios nacionales, pues la firma Elly Lilly carece de filial en el país. En el mismo año, la sertralina, otro ISRS, llega al país de la mano del laboratorio Pfizer. A diferencia de las drogas anteriores, estos antidepresivos fueron desarrollados cuando ya se conocía la posibilidad de poder obtener medicamentos con efectos concretos sobre el humor. Por lo tanto, fueron pensados como nuevas sustancias que mejorarían la eficacia antidepresiva y sobre todo, que evitarían las reacciones adversas suscitadas por los antidepresivos más antiguos.

Hacia finales de los años 90, el mercado farmacéutico uruguayo aún continúa recepcionando nuevas sustancias como la mirtazapina, drogas que no pertenecen ni al grupo de los nuevos ISRS ni a los antiguos tricíclicos o IMAO. De todas formas, los ISRS son claramente las drogas de primera elección a la hora de la prescripción psiquiátrica.

Instituciones y grupos sociales involucrados

Según datos del Ministerio de Salud Pública del Uruguay, los antidepresivos llegaron al país a principios de los años 60. Los laboratorios Ciba-Geigy y Roche fueron los impulsores de la llegada de la primera generación de tricíclicos e IMAO. Aparentemente desde esos años los laboratorios mantuvieron una estrategia de contacto con los psiquiatras que, más allá del trabajo de los visitadores médicos como difusores de las características de las nuevas drogas, incluía un nexo estrecho con algún profesional destacado del medio al que se le proporcionaba la nueva droga poco antes de su aparición en el mercado para que la probara en sus pacientes.

A medida que las nuevas generaciones de antidepresivos fueron arribando al Uruguay, la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República comenzó a perfilarse como uno de los lugares privilegiados para ser contactado por los laboratorios en el momento de ingreso de las nuevas drogas. De hecho, la Clínica aglutinaba en buena medida a los profesionales más prestigiosos del medio y tenía acceso a un número importante de pacientes con los cuales ensayar las nuevas medicinas.

La Clínica Psiquiátrica fue por largo tiempo la principal impulsora del saber psicológico y psiquiátrico del país. Creada en 1908, durante los primeros años del siglo XX estuvo fuertemente influida por la psiquiatría francesa y su tratamiento moral de los enfermos (Barrán, 1993) al mismo tiempo que daba albergue al pensamiento biológico en la psiquiatría uruguaya. La primacía de esta línea dentro de la cátedra fue notoria hasta finales de los años 40 aunque algunos de sus directores ya se habían mostrado permeables a otras concepciones de corte psicosocial. En la década de 1950 la influencia del psicoanálisis comienza a tomar rasgos más definidos dentro del pensamiento psiquiátrico uruguayo hasta afianzarse en 1956 con la fundación de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay (APU) (Pérez Gambini, 1999:99). Con este nuevo marco institucional, parte de los psiquiatras interesados en el psicoanálisis se alejan del pensamiento predominante en la Clínica Psiquiátrica (Murguía y Soiza, 1987:178), pero también ejercen influencia sobre la misma a través de la participación docente. En efecto, en esa época la Clínica Psiquiátrica se muestra receptiva al mismo tiempo al psicoanálisis y a los nuevos aportes de las incipientes neurociencias y otras corrientes psicopatológicas y psicoterapéuticas (Ginés, 1999). En este contexto la Clínica supo dar cabida a las distintas corrientes psiquiátricas. Desde los años 60 tanto psiquiatras como psicoanalistas participaron en las enseñanzas que se impartían en la Facultad de Medicina, pero fueron preferentemente los psiquiatras interesados en los avances de la psicofarmacología y en la psiquiatría biológica quienes mantenían contacto con los laboratorios.

Aunque con algunas variaciones, esto se ha mantenido así hasta el presente. En algunos casos, haber pasado por la Clínica Psiquiátrica como docente interesado en psicofarmacología, supuso para determinados psiquiatras el establecimiento posterior con los laboratorios de un lazo duradero en el que el ensayo de las nuevas drogas ingresadas al mercado se realizaba con cierta regularidad.

Hacia los años 80 un nuevo núcleo de profesionales amplió el espectro de los psiquiatras contactados por los laboratorios. En el seno del Instituto de Investigaciones Biológicas “Clemente Estable” (IIBCE), perteneciente al Ministerio de Educación y Cultura se estableció un departamento de neurociencias al que se incorporó un núcleo de investigadores en psiquiatría con formación doctoral en el exterior que estableció nuevos contactos con los laboratorios Roche y Ciba-Geigy, en el momento en que llegaba al país la segunda generación de antidepresivos⁽⁶⁾.

Mientras estos grupos de psiquiatras que participaban en la realización de ensayos clínicos con las drogas publicaban regularmente sus resultados en el órgano de prensa más importante de la psiquiatría uruguaya, la Revista de Psiquiatría del Uruguay, otro grupo de psiquiatras, también con participación en la Clínica Psiquiátrica en algunos casos, desarrollaban su reflexión sobre las depresiones y sus tratamientos psicológicos o farmacológicos: los psiquiatras pertenecientes a la corrientes psicoanalítica, e integrantes la más de las veces de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay, filial nacional de la International Psychoanalitic Association. Particularmente, en los eventos organizados por la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay, la sociedad científica y gremial de más peso en el desarrollo de la psiquiatría uruguaya desde 1923, la presencia de los psiquiatras psicoanalistas ha sido constante.

Los integrantes de la psicología uruguaya, por su parte, mantuvieron una participación marginal en torno a la discusión sobre la depresión y los antidepresivos, probablemente en la medida que no poseen la formación adecuada para prescribir medicamentos ni están autorizados por ley para ello. Sin embargo, su participación se hace cada vez más clara desde mediados de los años 80 en adelante, y particularmente en el debate sobre la epidemia de depresión acaecido en el Uruguay en 1998. En 1953 aparecerá la Sociedad de Psicología del Uruguay y la creación de la APU marcará una creciente influencia de la corriente psicoanalítica en la psicología del país orientándola principalmente a la actividad clínica⁽⁷⁾. La Universidad Católica y la Universidad de la República son las principales instituciones uruguayas que brindan formación en psicología estando abiertas a la mayoría de las corrientes psicológicas (psicoanálisis en sus varias escuelas, conductismo, psicología social) pero mostrando un fuerte interés por la psicología clínica y comunitaria más que por la psicología experimental que no encontró mayor desarrollo en el país. Los psicólogos, asimismo, se asocian en distintas instituciones de carácter científico y gremial que también muestran una fuerte influencia del psicoanálisis.

Una tecnología con definiciones propias

Para la psiquiatría uruguaya las depresiones en sí mismas, no constituirían un tema de reflexión académica profusa hasta entrada la década de 1980. Durante los años 60 y 70 la producción de artículos sobre la depresión en la Revista de Psiquiatría del Uruguay es escasa (tres durante la década de 1960 y otros tres durante la segunda mitad de los años 70). De todas formas, poco tiempo después de la aparición en el mercado internacional de los tricíclicos e IMAO comenzaba a delimitarse el rumbo de las discusiones promovidas por los nuevos antidepresivos.

En marzo de 1960 concurrían desde el Uruguay varios psiquiatras al Coloquio Internacional sobre Estados Depresivos realizado en Buenos Aires (de la Fuente, 1960). La relatoría del evento publicada en la Revista de Psiquiatría del Uruguay no sólo da cuenta de la presentación de trabajos originales de psiquiatras uruguayos en dicha ocasión, sino también de los puntos de relevancia sobre los que giraba la reflexión de las depresiones en el inicio de la década y que a través de la revista eran difundidos a nivel nacional.

Ya en esos años encontramos la enumeración de algunos temas que persistirán en la producción académica sobre las depresiones: la existencia de la depresión enmascarada en grandes partes de la población que consulta preferentemente al médico general y la ausencia de criterios clasificatorios consensuales. Particularmente la innovación propuesta en esta materia, proveniente de un profesor de la Universidad de McGill, causó grandes discusiones entre el auditorio. Esta propuesta clasificatoria otorgaba un uso sin precedentes a las terapéuticas biológicas. Las palabras de de la Fuente, autor de la relatoría, son claras en la descripción de lo sucedido:

"Una de las aportaciones originales importantes, por lo menos a mí me parecieron originales y de importancia, fue (sic) el trabajo del Dr. Cameron del a Universidad de Mc Gill, quien propuso abandonar nuestra estereotipía en la concepción de los estados depresivos, dejar un poco a un lado la clasificación clásica y tradicional, para buscar otros medios que nos permitan clasificar a las depresiones de acuerdo a sus respuestas a la terapéutica. Al hacer un intento de clasificación señaló un hecho que me parece de la mayor importancia para todos lo que tenemos interés en hacer investigación clínica en estos problemas, que quizás los casos más interesantes, los que pueden arrojar más luz, no son los casos que se curan, no son los que responden en forma dramática al electroshock o las psicodrogas, sino son aquellos casos en que se produce un fracaso terapéutico. Este trabajo del Dr. Cameron no fue (sic) generalmente aceptado; su punto de vista pues representa un intento de avanzar en la psiquiatría aprovechando la experiencia en otros campos de la medicina, en los cuales el descubrimiento de nuevos medios terapéuticos ha permitido hacer una reclasificación y una revalorización de los cuadros clínicos." (1960: 26-27)

El hecho de que resultara una novedad para el auditorio mayoritariamente latinoamericano indica al menos que la psiquiatría de la región aún no se encontraba familiarizada con las peticiones que las nuevas tecnologías estaban realizando al campo disciplinario en sus elaboraciones conceptuales. Resulta interesante remarcar que para el relator, perteneciente a la Universidad Nacional de México, este uso de las tecnologías como criterios de clasificación de enfermedades, es exógeno al campo de la psiquiatría. Al parecer, lo que las tecnologías empezaban a promover en la psiquiatría latinoamericana eran experiencias de administración de drogas monitoreadas. Son estas experiencias que de la Fuente rotula con el nombre "estudios estadísticos"? que cuentan con poco número de pacientes, sin grupos de control, con dosis irregulares? los primeros intentos de investigación sobre las nuevas drogas, aunque también se torna un tema de reflexión la combinación de los fármacos en los tratamientos psicoterapéuticos.

Alrededor de este punto se encuentra nuevamente otro aspecto controvertido del uso de las nuevas drogas. Tras señalar la resistencia de los psicoanalistas al uso de los psicofármacos en la medida que interfiere negativamente en la relación médico-paciente, agrega:

"La opinión expresada en el Congreso por uno de los participantes, en cuya discusión participé entusiastamente, es que no debe haber este inconveniente y que el ideal para el futuro es la práctica de una psiquiatría integral en que aquellos que prefieren manejar problemas por medios psicológicos, lo cual implica una selección apropiada de los casos que pueden beneficiarse por medios psicológicos, y aquellos que prefieren tratar sus enfermos por medios farmacológicos o físicos, no se mantengan en dos campos diferentes, sino que en cada caso particular se puede usar el psicoanálisis y un medicamento antidepresivo en un deprimido o, antes de intentar un tratamiento psicoterapéutico en un esquizofrénico, que le administren las drogas que tienen valor antialucinante, favorece el restablecimiento del contacto del enfermo con la realidad." (de la Fuente, 1960:29-30)

El debate que tuvo lugar en el Coloquio, evidencia una primera consecuencia de la aparición de los psicofármacos tanto antidepresivos como neurolépticos: el resquebrajamiento de la unidad del campo psiquiátrico. El uso de los psicofármacos introduce una contradicción dentro de la práctica clínica que impone una línea demarcatoria entre dos enfoques que de ahí en más se verán excluyentes: la psiquiatría dinámica y la psiquiatría biológica. Aún sin referirse a las implicancias teóricas del uso de los fármacos, parece que en lo inmediato estos ya imponen dificultad en la práctica clínica diaria. Queda planteado así el primer escollo que el campo va a tratar de resolver: articular las terapéuticas dinámicas con las físicas. Lo que en esta ocasión se presenta como una cuestión de "preferencias" del médico psiquiatra, años más tarde será articulado como una estrategia clínica que responde a la naturaleza dispar de las distintas depresiones y patologías mentales. De todas formas, ya se delimita en 1960 la bipartición psicótico-neurótico articulada con la de tratamiento psicoterapéutico- tratamiento farmacológico y sus posibles combinaciones.

Reclasificación de cuadros clínicos

La noción de depresión ha presentado durante el siglo XX una cierta dificultad de especificación que se manifiesta en el propio uso singular y plural del término (depresión y depresiones) y en la heterogeneidad de los malestares que engloba (delimitación de distintos tipos de depresiones o estados depresivos). La diversidad de taxonomías sobre la depresión en el seno de estas disciplinas representa un escollo para el propio uso de los antidepresivos.

Es decir, si lo que los antidepresivos curan es la depresión, es necesario poder reconocerla cabalmente, para poder hacer uso de ellos. Lo que los antidepresivos impulsan es una definición más precisa de la depresión para poder prescribir certeramente este tipo de tratamiento. ¿Existen diferentes formas mórbidas de depresión? ¿Responden todas a las mismas causas y tratamientos? Éstas son las preguntas guiadas por la introducción de esta nueva tecnología y a las que también se pretenderá responder con esta tecnología. Como se indicara en el Coloquio de 1960, la pretensión de que los antidepresivos hagan las veces de criterio diagnóstico y de ordenador de nosologías será cada vez más fuerte.

La esperanza en los avances que la psicofarmacología podía dar al respecto y el esfuerzo reflexivo sobre las categorías nosológicas de la depresión es constante en boca de varios psiquiatras uruguayos durante los años 70 y 80.

Hacia 1977 varios docentes de la Clínica Psiquiátrica abordan las dificultades nosológicas de las depresiones en la vejez, intentando integrar la tendencia clasificatoria internacional basada en las respuestas terapéuticas con las concepciones particulares elaboradas en el medio uruguayo por el entonces Profesor Titular de la Clínica Psiquiátrica. Si bien los profesores se encuentran en la encrucijada de optar por las nosologías propuestas por las diferentes escuelas francesas, alemanas, españolas y norteamericanas, realizan una fuerte apuesta al fruto que podrán dar en unos años las clasificaciones sobre la base de las respuestas a las terapéuticas farmacológicas. Diecisiete años más tarde de la polémica que suscitara el Prof. Cameron en el encuentro de Buenos Aires, esto viró en un dato aceptado:

"Hoy día cabe pensar que el avance de la psicofarmacología y la farmacopsiquiatría obligará a reemplazar aquellas clasificaciones de base pretendientemente (sic) patogénica o de concepción clínica por otras de base bioquímica, mejor ajustadas a nuestros recursos" (Bayardo et al., 1977:40).

Este compromiso con las nuevas definiciones requeridas por los antidepresivos se evidencia sobre todo en los grupos que participan en la realización de ensayos clínicos con este tipo de drogas. Durante los años 70 y principios de los 80 el grupo liderado por el Dr. Héctor Puppo Touriz en la Clínica Psiquiátrica hará eco de estas nuevas definiciones y, entrados los años 80, el grupo liderado por el Dr. Federico Dajas en el IIBCE será el encargado de incorporar rápidamente las nuevas nosologías y las herramientas diagnósticas impulsadas por la psiquiatría norteamericana embarcada en la delimitación de criterios de investigación en psicofarmacología.

Si en los años 60 la posibilidad de una nosología basada en las respuestas a las terapéuticas somáticas resultaba controvertida y durante los años 70 se había transformado en una apuesta casi segura, en los años 80 esta apuesta se traducirá en términos de la búsqueda de indicadores bioquímicos que permitan un diagnóstico certero. El grupo de Dajas es claro al respecto:

"... dado el gran arsenal de drogas antidepresivas actualmente a disposición del clínico y la diferente respuesta de los pacientes depresivos a estas drogas, se hace imperiosa la necesidad de delimitar constelaciones sintomáticas, psicopatológicas y biológicas que faciliten aproximaciones terapéuticas diferenciales."(Dajas et al., 1984:110).

Asimismo, un volumen publicado sobre depresiones por la Clínica Psiquiátrica en 1984 ilustra el tenor de estas apuestas. Los autores enfatizan los avances que la biología ha permitido en la búsqueda de marcadores biológicos a los que estaría ligada la depresión endógena. En este punto pasan revista a las alteraciones del sueño, los neurotrasmisores y los factores neuroendócrinos en espera de una futura clasificación biológica:

“Es de esperar que en un futuro cercano, se contará en psiquiatría con exámenes paraclínicos que permitirán clasificar biológicamente las depresiones, lo cual hasta ahora se realiza desde el punto de vista clínico. Los marcadores biológicos harán posible —como dijimos— clasificar las depresiones, pero además, permitirán la identificación de los cuadros atípicos linderos con la esquizofrenia y propiciarán el diagnóstico diferencial entre los trastornos distímicos y los ansiosos.” (Puppo Touriz, Martínez Pesquera, Puppo Bosch, 1984:26).

Esta tendencia a buscar los marcadores biológicos de las depresiones endógenas muestra el cariz biológico que parte de la psiquiatría uruguaya toma en esos años. Los marcadores biológicos representan por tanto la entrada de la psiquiatría a la medicina científica entendida como de base biológica y cuantificable. Los valores aquí presentes son la cuantificación, la objetividad de los datos biológicos, es decir, una concepción particular de la ciencia, que intenta acercarse al modelo de las ciencias básicas.

A pesar de ello un grupo importante de psiquiatras y psicólogos psicoanalistas seguirán utilizando las categorías de presión psicógena, depresión neurótica e incluso depresión narcisística, termino acuñado por un destacado psicoanalista uruguayo, conceptos que hacen referencia expresa a teorías etiopatológicas provenientes de la psicología dinámica y que se oponen a la orientación de parte de la Clínica Psiquiátrica. En ese mismo volumen un artículo con clara tendencia psicoanalítica sostiene:

“El término psicógeno implica para estas depresiones una predominancia de los factores psicológicos, las conflicitivas (sic) emocionales la manera como las separaciones, las pérdidas y los duelos fueron vivenciados por los pacientes. Probablemente coexisten con esta predominancia factores de orden biológico por ahora difíciles de constatar.” (Gaspar, Ramírez y García, 1984:30).

En esos mismos años llega al país la clasificación diagnóstica del DSM-III utilizada principalmente por el equipo de Dajas en la realización de ensayos clínicos, pero si bien esta clasificación empapa rápidamente al campo de las disciplinas psicológicas la utilización en el medio de las distinciones anteriores seguirá persistiendo como forma de posibilitar la coexistencia de enfoques de la psiquiatría biológica y del psicoanálisis. La distinción propia del DSM-III de depresión mayor o menor, se equipara con las antiguas distinciones de depresión psicógena o endógena o psicótica y neurótica. Y mientras algunos psiquiatras hablan de la depresión como enfermedad, parte de los psicoanalistas del medio la consideran un síntoma sobre el horizonte de las estructuras psicopatológicas psicoanalíticas clásicas de neurosis, psicosis y perversión. No hay consenso, por tanto, acerca de qué es lo que curan los antidepresivos a pesar del esfuerzo reflexivo de las disciplinas psicológicas del Uruguay sobre las taxonomías de la depresión.

Tratamientos psicofarmacológicos y tratamientos psicoterapéuticos

La propia dispersión de las categorías nosológicas en depresiones psicógenas y endógenas se reitera a la hora de la práctica clínica y la elección de tratamientos. Habíamos visto que en la década del 60 esto ya resultaba controvertido. Pues bien, en las décadas siguientes la elección de una u otra terapéutica implicará el resquebrajamiento del campo de las disciplinas psicológicas, a lo que se responde con un intento de unificación a través del uso del término biopsicosocial que emplean tanto los integrantes de la psiquiatría como del psicoanálisis o de la psicología clínica. En un encuentro organizado en 1985 por la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay sobre depresiones se vuelve una y otra vez sobre este punto.

Mientras que algunos integrantes de la Clínica Psiquiátrica se limitan a discutir sobre las ventajas o desventajas de los diferentes tipos de antidepresivos y los tratamientos medicamentosos indicados (Martínez Pesquera, 1985; Orrego Bonavita, 1985; Sazbón, 1985) el uso controvertido de los antidepresivos aparece en palabras de uno de los Profesores Agregados de la Clínica, practicante del psicoanálisis. El uso de las drogas se vuelve problemático, al menos en dos niveles, para los médicos que tienen la doble condición de psiquiatras y psicoanalistas. En el nivel de la utilización, pues se resisten a prescribirlos y en el de competencias, pues hay superposición entre tratamientos biológicos y no biológicos:

“Nos referiremos a la postura que tenemos los médicos y la sociedad con respecto a los psicofármacos y a los tratamientos biológicos, concretamente a los electroshocks.

Postura contradictoria, paradojal como contradictorio y paradojal es el mundo en que vivimos.

Es por todos conocido que existe una amplia gama de antidepresivos que pueden mejorar los síntomas cardinales de la depresión. Tiende a ser acertado que los E.S. (sic) constituyen una terapia eficaz para las depresiones melancólicas que ponen en riesgo la vida del enfermo con tendencias suicidas y que no respondieron a la medicación Sin embargo los prejuicios existen por no decir aumentan. Mientras, como se dijo más arriba, la población toma toneladas de fármacos y productos comerciales que prometen salud, se resiste a tomar drogas “que envenenan”, “que sólo son drogas” , “que no actúan sobre los conflictos”.

Debemos estar en alerta sobre nuestra propia actitud al respecto y poder conciliar en nosotros mismos dos posturas que sólo en apariencia, son antagónicas: la palabra del medicamento y el efecto medicamento de la palabra.”(Gaspar, 1985:109)

Por su parte, la oposición neurosis-psicosis opera como demarcador de las opciones técnicas del psiquiatra.

“La cura psicoanalítica clásica es el tratamiento de elección en estos cuadros depresivos de estirpe neurótica que si bien ocasionalmente pueden adquirir mayor gravedad nunca desinvisten el mundo externo ni adquieren las características psicóticas que imponen las modificaciones técnicas consiguientes. (Acevedo de Mendilaharsu, 1985).”

En última instancia esta oposición plantea otra nueva en la que el psicoanálisis termina siendo equiparado a tratamiento psicoterapéutico y la psiquiatría a tratamiento farmacológico.

“Es casi consenso que los duelos neuróticos constituyen la gran mayoría de las indicaciones psicoterapéuticas, en cambio los duelos psicóticos son de abordaje extremadamente dificultoso.

(...). Este otro extremo del espectro requiere un abordaje psiquiátrico inicial, debiendo ser las técnicas psicoterapéuticas pensadas para otro momento, en que las posibilidades sean mayores y los riesgos menores.” (Probst, 1985:182-183).

La articulación de ambos tipos de tratamientos continúa siendo conflictiva, o al menos discutida. La vehemencia con que uno de los ponentes defiende la utilización de medicamentos en pacientes deprimidos que se encuentran en psicoterapia es índice de la existencia de posturas contrapuestas:

“Nosotros estamos absolutamente convencidos de que el paciente deprimido tiene que estar medicado. Y bien medicado. Para hacer psicoterapia tenemos que trabajar con elementos neurológicos lúcidos. Con elementos, diría yo, entre comillas, lo más “ágiles” posible. La medicación es de una ayuda increíble en estas circunstancias”. (Montenegro, 1985:227).

La búsqueda de criterios psicopatológicos que ayuden a dirimir esta controversia se traduce una vez más en oposiciones que recogen nuevamente la bipartición endógeno-reactivo o gravedad y levedad.

“La asociación con terapéuticas biológicas (psicofármacos y circunstancialmente ESPT) es imprescindible y necesaria cuando los factores biológicos son los determinantes de la depresión (depresiones predominantemente endógenas), o existe riesgo cierto de suicidio o sufrimiento intolerable y desorganizante (y esto no sucede sólo en los casos de depresiones endógenas)”. (Orrego Bonavita, 1985:252).

El problema planteado por las terapéuticas somáticas y más específicamente por los antidepresivos, parafraseando el título del artículo del Dr. Brum (1985) publicado en la Revista de Psicoterapia Psicoanalítica, replantea la relación entre la psiquiatría y el psicoanálisis. Este replanteo, se realiza entonces en torno a las terapéuticas que a veces se muestran contrapuesta y que a veces se muestran articuladas. En este caso, los psicofármacos salen bien parados:

“La medicación actual hace accesible la terapia a pacientes que antes no hubieran podido recibirla, ha disminuido enormemente la necesidad de internaciones y ha permitido una continuidad del tratamiento psicoterapéutico antes imposible” (Brum, 1985:79).

Los psiquiatras psicoanalistas se encuentran en muchos casos utilizando las herramientas farmacológicas y psicoterapéuticas a un tiempo en el tratamiento de las depresiones.

La diferenciación de ámbitos no sólo se produce entre dichas corrientes sino también en torno a objetos de estudio concretos que desmembran la depresión en unidades discretas. Así, los artículos de corte biologicista abordarán algunos las depresiones secundarias (Sazbón, Montalbán y Tellería, 1984; Tutté y Rosa, 1984), las depresiones enmascaradas (Puppo Bosch, 1984), depresiones en la vejez (Ramírez et al., 1984) y depresiones en enfermos terminales ( Puppo Touriz et. al, 1984).

Hipótesis psicofarmacológicas de la depresión

La discusión nosológica y la discusión sobre la elección de tratamientos estaban siendo acompañadas por un esfuerzo reflexivo acerca de las dimensiones éticas de los estudios farmacológicos y sobre los cambios de corrientes que la psiquiatría nacional estaba experimentando. El editorial que escribe Daniel Murguía en el año 1988 para la Revista de Psiquiatría es sumamente revelador de los movimientos conceptuales que la llegada de la psiquiatría biológica implicaba en la psiquiatría uruguaya. Proveniente de la vieja escuela psiquiátrica nacional, lanza una lectura del pasado psiquiátrico en la que la vertiente dinámica es producto del estado tecnológico de la investigación anterior. Murguía apela a las grandes figuras de la psiquiatría clásica como Morel, Kraepelin y Clerambault para sostener que la disciplina ha concordado en todas las épocas con la hipótesis de las bases biológicas de las enfermedades mentales. Llegando a sostener que la psiquiatría siempre ha sido biológica, acusa el fuerte impulso que las nuevas tecnologías —tomografía por emisión de positrones, la investigación electroencefalográfica, entre otras— han propinado a la investigación en psiquiatría.

El texto intenta ser conciliador frente a lo que parece amenazar la homogeneidad hasta el momento existente dentro de su campo disciplinario, pero en este mismo movimiento otorga un papel central a las nuevas perspectivas biológicas en la psiquiatría nacional.

"Más que agrupar los hechos biológicos discernibles en una gran sección denominada Psiquiatría Biológica debemos pugnar por integrarlos con el conjunto de conocimientos que constituyen la Psiquiatría Clínica tradicional en cuyo ámbito nos movemos hasta el presente. No olvidemos que la persona es una entidad bio-psico-social y por tanto no corresponde, por una limitación en el conocimiento, separar artificialmente, en estancos diferentes, lo que son fenómenos biológicos de aquellos subjetivos o sociales que constituyen el acontecer o la manifestación psico-social del individuo" (Murguía, 1988:195)

Por cierto, desde principios de los años 1980 una parte de la psiquiatría uruguaya se vuelve receptiva a las propuestas de la psiquiatría biológica. En el año 1981, la Revista de Psiquiatría del Uruguay cuenta con una primera presentación de la hipótesis monoaminérgica de las depresiones en relación estrecha con los mecanismos de acción de los antidepresivos (Pérez Fontana, 1981).

Esta perspectiva biológica de la psiquiatría nacional, hace eco de las tendencias que van dominando la psiquiatría internacional, señalando el papel de las tecnologías como promotoras del avance disciplinario así como adoptando los acuerdos internacionales que regulan las nuevas características que ha tomado el ejercicio práctico de la profesión.

La presencia de la psiquiatría biológica en la Revista de Psiquiatría del Uruguay será constante de ahí en más. Durante los años 90 la Revista de Psiquiatría preferirá publicar artículos internacionales sobre las características farmacológicas de los ISRS en general, la hipótesis serotoninérgica o las características neurobiológicas de la depresión, mostrando el interés de la dirección de la revista en estar al día con las publicaciones más recientes sobre la depresión a nivel internacional.

En 1993 el profesor Murguía en una conferencia dictada en la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay reconoce este interés en lo que él denomina “etapa bioquímica de la depresión” como la fase histórica más recientes de la reflexión psiquiátrica sobre los estados depresivos. Desde su punto de vista esta etapa es producto de los adelantos sobrevenidos con los avances psicofarmacológicos desde mediados del siglo XX y las teorías noradrenérgicas y receptoriales de la depresión dominan el campo psiquiátrico instalando la confrontación en el seno del mismo, confrontación que se pretende superar con la apelación a la noción de “biopsicosocial”:

“Pero hay una cosa que quiero señalar: la aparición de estas teorías bioquímicas (por eso yo llamaba la «etapa bioquímica de la depresión»), pareció confrontar las teorías sicológicas (sic) con las teorías bioquímicas; con un reduccionismo extremo, riguroso, anticientífico, se podría decir que la depresión depende de que haya más o menos neurotrasmisores y entonces para qué sirve especular sobre una situación defectuosa de relación objetal, ambivalente, etc.?, o al revés, decir si todo es problema sicológico (sic), si todo gira alrededor de una primera relación objetal defectuosa que después impide la resolución de un duelo, entonces para qué sirven estos neurotrasmisores? Bien, colocarse en esa posición de antagonismo aparente, de contradicción entre dos teorías, que las dos tienen sus confirmaciones clínicas, es completamente anticientífico. Y ello sucede porque se pierde de vista que la persona es una entidad sicobiológica (sic). Es decir que es una estructura holística, indivisible, en donde los sicológico (sic), lo biológico y lo bioquímico están intimamente (sic) correlacionados, en interrelación recíproca. Se pierde de vista que la persona es una entidad psicobiólogica (sic), que la actividad mental es una actividad sicobiólogica (sic), que la depresión, como manifestación de actividad mental, defectuosa o no, es una manifestación sicobiológica; es decir que tiene una vertiente sicológica y una vertiente que en este momento decimos bioquímica”. (Murguía, 1994:16).

La corriente psicoanalítica y la psicología darán respuesta al empuje bioquímico a fines de la década de los 90 en ocasión de la irrupción de algunos psiquiatras nacionales en los medios de prensa. Hacia el año 1998 el papel de los médicos generales como mayores receptores de consultas sobre depresión y también como mayores prescriptores de tratamientos farmacológicos generará una salida de la psiquiatría a los medios masivos de comunicación del país, que también insistirá sobre el aumento de la prevalencia de depresión en Uruguay. Esta presencia de la psiquiatría y de la depresión en los medios de comunicación promovió una serie de eventos académicos⁽⁸⁾ por parte de varias instituciones vinculadas al psicoanálisis, la psiquiatría y la psicología nacionales que en gran medida combinaron una respuesta política al manejo mediático del tema con una respuestas académicas que retomaban gran parte de las posturas heredadas de los años anteriores sobre depresión y antidepresivos.

Hipótesis dinámicas de la depresión

La corriente psicoanalítica que años antes venía reflexionando sobre la depresión en torno al duelo y la pérdida de objeto (Uriarte, 1993) publica a fines del año 1998 una edición especial de la Revista Uruguay de Psicoanálisis sobre Duelo y depresión en la que si bien se continúa con el mismo eje de reflexión se está alerta de las dimensiones que los estados depresivos han tomado en el campo de las disciplinas psicológicas del momento. Las palabras del editorial del volumen son elocuentes:

“Este número aparece en momentos en que en el medio académico y periodístico hay una preocupación grande por el tema de la depresión, al punto de llegar a considerarla como una ‘epidemia oculta’ en el Uruguay y en el mundo".

La depresión es una constante en nuestra vida y en nuestra práctica. Desde la psiquiatría se la considera una ‘enfermedad’, para la cual la predisposición se encuentra en el nivel genético o bioquímico. Desde nuestro campo es difícil pensarla conceptualmente.”(Revista Uruguaya de Psicoanálisis, 1998:5).

De hecho, del conjunto de trabajos publicados en la revista, sólo dos tratan específicamente el tema de las depresiones (Uriarte, 1998; Veríssimo de Posadas, 1998) y la respuesta que la APU intenta dar no sale de los límites de las exposiciones habituales que sus miembros venían realizando con anterioridad sobre el tema, por lo que no se establece ningún diálogo con la psiquiatría ni con las etiologías biológicas a las que se hace referencia en el editorial. La demarcación resaltada en dicho editorial sobre el enfoque psiquiátrico de la depresión y el psicoanalítico no va más allá del reconocimiento de la división del campo de las disciplinas psicológicas del momento, en torno a las depresiones. Dos años más tarde la Asociación vuelve a dar otra respuesta con la realización del I Congreso Uruguayo de Psicoanálisis y XI Jornadas Científicas denominado “Los duelos y sus destinos.

Depresiones, hoy”. El director científico de la APU del momento, interrogado acerca de las razones por las que se organizó el congreso argumenta: “nosotros hicimos un congreso para discutir con los psiquiatras duelo y depresión, porque nos interesa esa interfase.”⁽⁹⁾ Reconoce la disparidad entre psiquiatría y psicoanálisis cuando se refiere a la propia noción de depresión como un concepto representativo del enfoque psiquiátrico sobre los trastornos del humor, y a la noción de duelo como la aproximación característica del psicoanálisis a los mismos: “La idea era discutir un tema que tuviera que ver con el psicoanálisis, que es el de los duelos y con el de las depresiones que es un tema más psiquiátrico”⁽¹⁰⁾. La distinción no se refiere a la distinción de ámbitos de acción específicos para la psiquiatría y el psicoanálisis en referencia a los distintos tipos de depresión, sino a un modo propio de cada una de estas disciplinas de conceptualizar y trabajar teóricamente sobre los estados depresivos. Así, los trabajos psicoanalíticos sobre la tristeza y las depresiones, apelan más que a la noción de depresión a la noción de duelo, pues ella les proporciona una explicación psicogenética de la pesadumbre a punto de partida del clásico artículo de Freud “Duelo y melancolía”.

La abrumadora mayoría de los trabajos presentados en dicho congreso siguen esta línea de pensamiento y una forma de presentación similar basada en viñetas clínicas o estudios de casos particulares. En definitiva pocos abordan el tema concreto de los estados depresivos, lo que subraya aún más la ajenidad que el propio concepto supone en el marco psicoanalítico (Acevedo de Mendilaharsu, 2000; Tellería, 2000; Nin, 2000; Gutiérrez, 2000; Errandonea, 2000; Martinovic y Kovacs, 2000). En las ocasiones en que se trata el tema de las depresiones establecen un diálogo con las nosologías y los tratamientos psiquiátricos. Las referencias a las categorizaciones clásicas como la melancolía siguen siendo claves para la corriente psicoanalítica pero es explícita la apelación a las corrientes más influyentes dentro de la psiquiatría.

Algunos meses más tarde, la Coordinadora de Psicólogos de Uruguay organiza su propio Coloquio sobre depresiones para el que lanza una publicación con distintos artículos sobre el tema. En dicha publicación se hace patente la influencia que la corriente psicoanalítica ejerce sobre la psicología nacional, pues la mayoría de los trabajos responden a ésta línea. La presentación de esta publicación ubica claramente el tema de las depresiones dentro de un debate en el que los tratamientos parecen ser la piedra angular:

“Tratar el asunto de las depresiones que parece azotar al país como una epidemia, implica abrir el juego en relación al problema de la medicalización, los efectos de la propaganda, a la vez que situar la posición de un tipo de prácticas como son los tratamientos psicológicos u otro tipo de intervenciones no químicas, que tienen sus efectos, pero que parecen confrontados por los abordajes químico-comerciales en un reparto de saberes que no tendrían demasiado en común, ni tampoco posibilidades de discusión.” (Comisión de actividades científicas, 2000:3).

Las apelaciones a la teoría del duelo se reiteran también en los artículos elaborados por los psicólogos (Amaral y Zijlstra, 2000; Klein, 2000; Rama de Tabárez, 2000; Rodríguez, 2000) y el psicoanálisis también se hace presente a través de la producción de algunos de los miembros de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay y del psicoanálisis lacaniano (García, 2000; Schkolnick, 2000; Assandri, 2000; Castellano, 2000). El único artículo del conjunto que pretende reflexionar sobre el tratamiento mediático de la llamada “epidemia de depresión” uruguaya señala el papel de los psicofármacos como sustancias respaldadas en un arsenal científico que han cambiado la faz del hombre:

“El hombre analizado, disuelto químicamente al punto que se puede componer un mapa completo de sus moléculas, un mapa de sus átomos, un mapa de sus genes, ... pero ¿un mapa de este tipo puede orientar a los sujetos en los recorridos de sus actos, sus placeres, sus elecciones, sus sufrimientos? ¿Un mapa de ese tipo orienta la vida de alguien?” (Assandri, 2000:24-25).

Las preguntas que cierran la cita se convierten en los mojones que indican el rumbo de la controversia entre el tratamiento psicoanalítico y un cierto tratamiento psiquiátrico de la depresión de fines de los años 90. De hecho, estas preguntas bien podrían sustituirse por afirmaciones en las que el éxito de los antidepresivos y el enfoque neuroquímico que los sustenta queda puesto en entredicho. Esta confrontación es planteada por uno de los miembros de la Comisión Científica de la Coordinadora de Psicólogos que organizara el Coloquio como una respuesta a los artículos aparecidos en la prensa y “una respuesta a la biologización del dolor humano desde la psiquiatría”⁽¹¹⁾. El encuentro, por tanto tenía un objetivo claro dentro del campo de las disciplinas psicológicas nacionales: crear un debate en torno a cierto enfoque que estaba predominando en la presentación de los estados depresivos ante la opinión pública.

Modificaciones en el tipo de investigación

La década de 1980 contrasta con las anteriores por la explosión exponencial de la producción nacional en torno a las depresiones y los antidepresivos. Pueden encontrarse alrededor de una cincuentena de trabajos en distintos tipos de publicaciones nacionales generadas principalmente como fruto de eventos académicos de distinta índole. Dentro de esta proliferación de trabajos se constata un aumento tajante de los ensayos clínicos sobre "nuevas drogas antidepresivas", aunque representan un bajo porcentaje comparados con los trabajos teóricos sobre depresión. Los autores también se multiplican y no necesariamente tienen una vinculación institucional formal con la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina. Mientras que en la década de 1970 los profesores de la Clínica son los principales generadores de aportes nacionales en torno a las depresiones y los antidepresivos, en los años 80 van a surgir nuevos actores en el campo disciplinario: psiquiatras con vinculación directa a algunos laboratorios y psiquiatras pertenecientes al Instituto de Investigaciones Biológicas Clemente Estable.

Si bien los ensayos de drogas aumentan notoriamente y se estandariza su metodología siguiendo los lineamientos de la literatura internacional, los mismos presentan características particulares al medio: los estudios son preferentemente de fase IV y con bajo número de pacientes involucrados. El ensayo realizado por los doctores Rey Tosar, Caetano y Domínguez (1980) involucró a 40 pacientes en el estudio comparativo de viloxazina contra amitriptilina, en el estudio realizado con moclobemedia por Dajas el equipo de Federico Dajas (Dajas et al., 1984) participaron 26 pacientes, en el realizado con maprotilina en 1987 (Dajas, Nin y Martínez, 1987) 40 pacientes y los realizados por varios antiguos profesores de Clínica Psiquiátrica incluyeron 58 pacientes en la contrastación de metapramina con imipramina (hubo otro estudio en 1985 con la misma droga con 40 pacientes) (Puppo Touriz et al., 1987) en un caso, 49 en el otro (Puppo Touriz et al., 1988) y 50 en la evaluación de carpipramina (Puppo Touriz et. al., 1989). Los resultados que arrojan estos ensayos en su gran mayoría son confirmatorios de la eficacia ya probada en los procesos de desarrollo de la droga realizados en los países centrales. Este tipo de ensayos parece más un ejercicio de aplicación de los métodos de investigación asociados a la investigación con antidepresivos y una demostración de su manejo por parte de los psiquiatras nacionales que una búsqueda de conocimiento original.

El diseño de estos estudios es acorde a los diseños regulares de la investigación psicofarmacológica: administración de una droga a pacientes con el diagnóstico para el que esta droga se supone eficaz, medición de la gravedad de la sintomatología depresiva de los sujetos involucrados en el estudio al inicio del ensayo, a mediados del mismo y al final; contrastación de la eficacia de la droga con otro medicamento de eficacia ya verificada o contra placebo, administración a doble-ciego. La escala de Hamilton de evaluación de la depresión es la herramienta constante en todos los ensayos clínicos desde al menos 1975 (Bayardo et al., 1975).

El cambio más notorio que se produce en los ensayos clínicos es la adopción de las categorías diagnósticas propuestas por el DSM III. Mientras que al inicio de la década el ensayo clínico realizado por Rey, Caetano y Domínguez (1980) se continúa utilizando la distinción entre depresiones reactivas y endógenas, los ensayos posteriores la habían abandonado definitivamente. En 1984, la utilización por parte del equipo de Dajas de los Criterios Diagnósticos para la Investigación (Research Diagnostic Criteria, en el inglés original) elaborados por el psiquiatra norteamericano Spitzer⁽¹²⁾, marca la adopción de una nueva herramienta de diagnóstico al servicio de los métodos de investigación en psicofarmacología.

Por su parte, los trabajos realizados únicamente por antiguos integrantes de la Clínica Psiquiátrica en el mismo período se limitaban al ensayo de la droga proporcionadas por los laboratorios Rhône-Poulenc que en tanto "nuevos antidepresivos" eran comparados con los clásicos tricíclicos (Puppo Touriz et al, 1987). En el año 1988 cuando el director médico de Rhône-Poulenc intenta reintroducir en Uruguay la toloxatona⁽¹³⁾ aparece en la Revista de Psiquiatría del Uruguay una revisión sobre la molécula (Caetano, 1988) tres números antes de que fuera publicado el ensayo clínico realizado por la Clínica Psiquiátrica (Puppo Touriz et al., 1988).

Los psiquiatras que participaron en los ensayos clínicos de los años 70 y 80, más allá de reconocer los ensayos clínicos como instrumentos de los laboratorios para introducir nuevas drogas al país, encuentran en su realización beneficios concretos para la psiquiatría nacional. Adquieren importancia en una lógica académica que se expresa del siguiente modo: “eran trabajos que uno realizaba para ganar training en esos productos, porque te daban el producto. En realidad para la gente joven, para hacerse evidentemente una posición con trabajos presentados, eran trabajos con una mirada clínica, presentados en jornadas.”⁽¹⁴⁾ Una lógica similar se encuentra en las afirmaciones del encargado de organizar los ensayos clínicos en el laboratorio Rhône Poulenc: “uno de los primeros que impuso hacer trabajos fui yo, trabajos nacionales. ¿Por qué? Porque teniendo la posibilidad de tener la molécula los médicos experimentaban, por qué no liberar nuestra opinión realmente, porque al final de cuentas no se necesitaban cosas muy sofisticadas, a no ser a través de protocolos ya establecidos, establecer la eficacia. (...) Yo creo que el liderazgo de Rhône Poulenc nació fundamentalmente de darle al médico un lugar, al psiquiatra, un lugar que le correspondía en la posibilidad e de trasmitir su propia experiencia y llevarla a congresos”⁽¹⁵⁾.

Para el equipo liderado por Federico Dajas, los ensayos clínicos servían de fuente indirecta de financiación para la verdadera línea de investigación del grupo en determinación de catecolaminas en sangre. El equipo se encontraba realizando contribuciones originales en un área de investigación que combinaba la investigación básica con la clínica, y podían integrar los ensayos clínicos financiados por la industria farmacéutica y parte de sus propias investigaciones independientes⁽¹⁶⁾.

Durante los años 90 desaparece la publicación de ensayos clínicos sobre drogas antidepresivas de las revistas académicas nacionales. Sin embargo, los ensayos clínicos se continúan realizando. La relación de estos estudios con los intereses de los laboratorios queda más en claro en la medida que los datos de estos ensayos aparecen en dossiers publicados por los propios laboratorios o se presentan en eventos puntuales de lanzamiento de las nuevas drogas.

Los ensayos clínicos del momento focalizan el estudio de las nuevas sustancias antidepresivas ingresadas al país: la venlafaxina, la mirtazapina y los ISRS. En el año 1993 se realiza la presentación en el Congreso de Mundial de Psiquiatría de Río de Janeiro de uno de los últimos estudios a nivel privado con antidepresivos IMAO (moclobemida)⁽¹⁷⁾. Entre 1994 y 1995 la Clínica Psiquiátrica participó en un estudio multicéntrico para el laboratorio Wyeth, representado a nivel nacional por el laboratorio Servimedic, en el que se contrastaba la venlafaxina contra sertralina⁽¹⁸⁾. Hacia 1998 se realizó un estudio multicéntrico, también a nivel privado de tratamiento de depresión con sertralina organizado por el laboratorio Pfizer. Los resultados de este ensayo fueron presentados en la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay⁽¹⁹⁾. En noviembre de 1999, también a nivel privado, se realiza un ensayo clínico con mirtazapina, a pedido del laboratorio uruguayo-argentino Gramón Bagó, representante nacional del laboratorio Organon. El estudio fue coordinado por el Dr. Eduardo Blengio y participaron en el mismo 9 psiquiatras de reconocida trayectoria en el medio⁽²⁰⁾ (Blengio, 2000). Los datos fueron presentados en agosto del 2000 ante un público compuesto preferentemente por psiquiatras⁽²¹⁾.

Estos ensayos clínicos realizados entre 1990 y el año 2000 fueron promovidos por los laboratorios, al igual que la mayoría de los ensayos realizados durante la década de los 80. El interés comercial de la realización de dichos ensayos no pasa desapercibido para quienes participaron en los mismos. Muchos consideran que la realización de los ensayos clínicos con las nuevas drogas introducidas en el país era parte de una estrategia de marketing de los laboratorios. Resulta interesante que dicho reconocimiento toma en algunos casos un tono claramente moral y otras veces de crítica científica a la validez de dichos estudios, que opone, por un lado una “verdadera investigación científica” a una “falsa investigación científica” y por otro una investigación científica “pura” a una investigación científica “espúrea”. Los antidepresivos, como productos provenientes de un sistema científico, tecnológico y comercial de los países centrales dejan en una posición a veces incómoda a quienes quedan ubicados en cierta cercanía con los laboratorios, ya sea en estudios de pre-mercado como de post-mercado.

Mientras los trabajos apoyados en la experiencia clínica realizados desde la psiquiatría incorporan esta nueva metodología que suplanta el estudio de caso por ensayo clínico, enfatizando la búsqueda de confiabilidad, representatividad, validez y la cuantificación de los datos obtenidos, el estudio de casos clínicos es conservado como metodología válida para las disciplinas psicológicas por los integrantes de las instituciones vinculados con la corriente psicoanalítica, las publicaciones de la APU y de la Coordinadora de Psicólogos del año 2000 son un ejemplo ilustrativo de esto. El estudio de caso era una herramienta de investigación para la psiquiatría durante la década del 60 y del 70, pero no 30 años más tarde.

Consideraciones finales

El proceso de recepción de los antidepresivos en el Uruguay, que hemos esbozado, implicó no sólo la recepción de nuevas sustancias médicas, sino la recepción de nuevos conocimientos. Los primeros antidepresivos tricíclicos e IMAO fueron producto de actividades de investigación estrechamente ligados a la actividad clínica y se desarrollaron en un momento en que el sistema regulatorio internacional era altamente flexible. La introducción de dicho tipo de fármacos en nuestro medio parece haber exigido una nueva formación a usuarios que respondían a la psiquiatría francesa y que que no estaban necesariamente familiarizados con los ensayos clínicos utilizados en el desarrollo de nuevas drogas.

La situación será divergente en el momento de ingreso al país de los IMAO y tricíclicos de segunda generación. Ese momento coincide con la consolidación de un grupo de trabajo integrado por psiquiatras con formación de cuarto nivel en el exterior, que en base a su inserción institucional en la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina y en el Instituto “Clemente Estable”, impulsaron la creación de un departamento de investigaciones psicofarmacológicas. Esto supuso una vinculación particular de las ciencias básicas y clínicas en psicofarmacología distinta a la observable en los centros de desarrollo de nuevas drogas. Es decir, mientras que en la creación de medicamentos las disciplinas clínicas se nutren de los primeros aportes de las ciencias básicas, en Uruguay, la introducción de nuevos antidepresivos permitió que las ciencias básicas se apoyaran en los ensayos clínicos para poder llevar adelante investigaciones paralelas al ensayo de las drogas. En pocas oportunidades los investigadores nacionales participaron en la prueba de drogas que no hubieran entrado al mercado, es decir, la mayoría de los estudios eran de Fase IV, con oportunidades nulas de generar verdadero conocimiento original en el campo del desarrollo de drogas antidepresivas.

En este sentido, los ensayos clínicos, más que una herramienta de investigación son herramientas de difusión de drogas, es decir oportunidades de familiarización de los receptores con las nuevas tecnologías. Así, es posible establecer una clara conexión entre la introducción de nuevos antidepresivos en el país y la realización de estos ensayos clínicos. Aquellos que participan en estos ensayos son los considerados expertos en el tema en el medio uruguayo, es decir, los líderes de opinión que escriben las monografías de presentación de los medicamentos y quiénes tiempo más tarde realizan los cursos de formación continua en psicofarmacología.

Frente a este modo de recepción de las drogas el resto de las disciplinas psi se mantiene al margen de los conocimientos específicos para el uso de las mismas, pero adoptando en parte una posición reflexiva ante la consolidación de la noción de depresión en los términos empleados en los ensayos clínicos. Las intervenciones de psicoanalistas y psicólogos en eventos académicos impulsados en los años 80 y fines de los 90 responden en parte a esto.

Las novedades principales en esta materia serán la presencia cada vez más acentuada, dentro de la psiquiatría uruguaya, de las explicaciones neuroquímicas de la depresión, así como el énfasis puesto por todas las disciplinas psicológicas en explicaciones “biopsicosociales”. Este movimiento de producción académica atestiguará la creciente importancia de la psiquiatría biológica y la reacomodación de las restantes disciplinas psicológicas frente a ello. Paulatinamente surgirá un mapeo de las distintas prácticas clínicas y terapéuticas a partir de la disgregación de distintos dominios del fenómeno depresivo. En cierta medida, la concepción biopsicosocial de la enfermedad que circula en el campo de las disciplinas psicológicas como apelación a la interdisciplina, es la misma que permite aislar los componentes biológicos y psicológicos y posibilita la coexistencia de abordajes dispares del fenómeno depresivo. En una suerte de lógica binaria, las depresiones mayores serán dominio de los tratamientos psicofarmacológicos proporcionados por la psiquiatría y las distimias dominio de los tratamientos psicoterapéuticos practicados por las distintas corrientes psicológicas. Al mismo tiempo, surgirá una proliferación de nuevos objetos de estudio en los que las depresiones se fragmentarán como depresiones en la infancia, en la adolescencia, en la edad media de la vida, en la tercera edad, depresión en mujeres, insomnio y depresión, depresiones resistentes a los psicofármacos, suicidio y depresión, depresión y duelo, entre otros.

De hecho, los antidepresivos en sí mismos también son considerados desde esta óptica reflexiva evidenciando que su uso como herramientas terapéuticas dista de ser consensual. No todos los grupos involucrados en las disciplinas psicológicas del Uruguay están de acuerdo con la eficacia de los antidepresivos para curar las depresiones. En este sentido, los antidepresivos no significan ni representan lo mismo para todos los miembros de las disciplinas psi.

El grupo de los psiquiatras alineados a la psiquiatría biológica es el que más claramente admite la eficacia de los antidepresivos y su papel como herramienta farmacológica revolucionaria del campo de la salud mental. Para buena parte de los psiquiatras de corriente psicoanalítica los antidepresivos representan una herramienta eficaz en la medida en que puede ser combinados con tratamientos psicodinámicos y algo similar sucede con los psicólogos clínicos.

De todas formas la noción de eficacia de los antidepresivos se emparenta tácitamente con la concepción de cura y las teorías etiológicas que cada uno de estos grupos parece sostener. Los psiquiatras y psicólogos vinculados a la corriente psicoanalítica no consideran los efectos de los antidepresivos como una cura del sujeto. La remisión de los síntomas que estos psicofármacos provocan son sólo eso, remisión de síntomas. Mientras, los psiquiatras vinculados a la psiquiatría biológica consideran los antidepresivos como una vía clara de curación siendo éstos los únicos remedios eficaces para los tipos de depresiones más graves. Los mecanismos de acción de estas drogas les proveen incluso de hipótesis etiológicas sobre los estados depresivos que respaldan científicamente el uso de estos medicamentos.

La vinculación de los antidepresivos con la ciencia que los fundamenta rebasa incluso la explicación de su funcionamiento. El tipo de ciencia implicada en el desarrollo de los psicofármacos, viste las experiencias con drogas realizadas en el país, incluso cuando de antemano se sabe que estos ensayos no aportarán información sustancialmente nueva. Es decir, se emula una metodología de experimentación que si bien no asegura la producción de conocimiento original, le imprime carácter científico al estudio que se realiza. La introducción de los antidepresivos en el Uruguay parece realizar una petición fuerte a los académicos del medio en cuanto a la valoración positiva de los mecanismos y procedimientos de la investigación psicofarmacológica. Pero la conjunción de los valores epistémicos con los valores comerciales que los antidepresivos representan en tanto productos tecnológicos distribuidos en el mercado por la industria farmacéutica resulta controvertida para las disciplinas psicológicas del Uruguay. La distinción entre “verdadera investigación” y “falsa investigación” que pudo constatarse en el discurso de varios psiquiatras del medio responde en gran medida a ello.

Como hemos visto, la introducción de los antidepresivos en el Uruguay ha generado debates, controversias y tomas de posición en el seno de las disciplinas psicológicas del país que han acompañado el proceso de recepción de esta tecnología desde sus primeros años hasta el presente. La discusión parece no haber alcanzado aún la última palabra y el campo de las disciplinas psicológicas continúa en ebullición.

Referencias Bibliográficas

AA.VV. Depresión. Cuaderno de la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay. Montevideo, CPU, 2000.

ACEVEDO DE MENDILAHARSU, Sélika.. “A propósito de las depresiones en la edad media de la vida”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 50, nº 297-298-299-300, 1985, pp. 175-179.

______________ “Duelo y dolor” en ASOCIACIÓN PSICOANALÍTICA DEL URUGUAY, Los duelos y sus destinos. Depresiones, hoy. Tomo I. Montevideo, APU, 2000, pp. 13-24.

ASOCIACIÓN PSICOANALÍTICA DEL URUGUAY. Los duelos y sus destinos. Depresiones, hoy. Tomos I y II. Montevideo, APU, 2000.

AMARAL, Rita y ZIJLSTRA, Alicia. “Suicidio y depresión” en AA.VV. Depresión. Cuaderno de la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay. Montevideo, CPU, 2000, pp. 5-12.

ASSANDRI, José. “La sombra del hombre ha caído sobre el yo”, en AA.VV. Depresión. Cuaderno de la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay. Montevideo, CPU, 2000, pp. 13-29.

BARRÁN, José Pedro. Medicina y sociedad en el Uruguay del novecientos. Tomo II. Montevideo, Banda Oriental, 1993.

BAYARDO, Eugenio et al. “Trazodone parenteral. Actividad y tolerancia en los primeros pacientes tratados en Uruguay y metodología para un estudio comparativo”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 40, nº 240, 1975, pp. 47-69.

______________ et al. "Clasificación y formas clínicas de las depresiones tardías", Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 42, nº 248, 1977, pp. 39-49.

BRUM, José Luis. “Replanteo de la relación entre el psiquiatra y el psicoanalista”, Revista de Psicoterapia. Psicoanlítica, I(4), 1985, pp. 75-79.

BLENGIO, Eduardo. Presentación de una Experiencia Clínica en Uruguay con REMERON (mirtazapina) en el tratamiento de la Depresión. Montevideo, Gramón Bagó, 2000.

CAETANO, Guillermo. “Revisión bibliográfica francesa de un antidepresivo I.M.A.O. de nueva generación (toloxatona)”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 53, nº 311, 1988, pp. 41-53.

CASTELLANO, Gustavo. “De la tragedia a lo cómico: un recorrido posible”, en AA.VV. Depresión. Cuaderno de la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay. Montevideo, CPU, 2000, pp. 41-57.

COMISIÓN DE ACTIVIDADES CIENTÍFICAS. “Presentación”, en AA. VV. Depresión. Cuaderno de la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay, Montevideo, CPU, 2000, p. 3.

DAJAS, Federico et al. “Noradrenalina periférica elevada en pacientes melancólicos: efectos de un inhibidor de la monoamino-oxidasa”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 49, nº 289, 1984, pp. 110-118.

______________; NIN, Alvaro; MARTÍNEZ, Susana. “Perfil clínico y psicopatológico de pacientes deprimidas que responden al tratamiento con maprotilina”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 52, nº 308, 1987, pp. 79-88.

DE LA FUENTE, Ramón. “Resumen del Coloquio Internacional sobre Estados Depresivos realizado en Buenos Aires del 21 al 23 de marzo de 1960”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 25, nº 146, 1960, pp. 23-32.

DUARTE, Luiz Fernando Dias. “Introdução: a análise da pessoa moderna pela histórica e etnografia dos saberes psicológicos” en Luiz Fernando Dias Duarte y Jane Russo. Noção de Pessoa e Institucionalização dos Saberes Psicológicos no Brasil. Cadernos do IPUB, nº 8, Río de Janeiro, Instituto de Psiquiatria.UFRJ, 1997, pp. 1-10.

EHRENBERG, Alain. La fatiga de ser uno mismo. Depresión y Sociedad. Bs. As. Nueva Visión, 2000.

ERRANDONEA, Elena. “La depresión en la mujer” en Asociación Psicoanalítica del Uruguay, Los duelos y sus destinos. Depresiones, hoy. Tomo II. Montevideo, APU, 2000, pp. 125-130.

GARCÍA, Javier. “Nociones de duelo y conceptos psicoanalíticos afines”, en AA.VV. Depresión. Cuaderno de la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay. Montevideo, CPU, 2000, pp. 89-96.

GASPAR, Esteban. “Aspectos psicosociales en la enfermedad depresiva”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 50, nº 297-298-299-300,1985, pp. 105-110.

GASPAR, Esteban; RAMÍREZ, Alvaro; GARCÍA, Josefa. “Depresiones psicógenas: neuróticas, de agotamiento, caracteriales y existenciales” en Héctor Puppo Touriz y colaboradores. Depresiones. Montevideo, Ciba-Geigy, 1984, pp. 29-39.

GINÉS, Angel. “Hacia una renovación permanente de nuestra joven y centenaria psiquiatría”. Revista de Psiquiatría del Uruguay. Vol 63, nº1, 1999, pp. 27-43.

GUTIÉRREZ, Mariel. “Acerca de la transmisión de los duelos en una niña”, en Asociación Psicoanalítica del Uruguay, Los duelos y sus destinos. Depresiones, hoy. Tomo I. Montevideo, APU, 2000, pp. 305-309.

HEALY, David . The Antidepressant Era. Cambridge, Harvard University Press, 2000.

KLEIN, Alejandro. “La depresión adolescente desde la tríada: objeto inexistente-objeto anhelado-objeto reconocedor”, en AA. VV. Depresión. Cuaderno de la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay. Montevideo, CPU, 2000, pp. 111-120.

KRAMER, Peter D. Escuchando al Prozac. Un psiquiatra explora el campo de los antidepresivos. Barcelona, Seix Barral, 1994.

MARTÍNEZ PESQUERA, Guzmán. “La seudodemencia depresiva”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 50, nº 297-298-299-300, 1985, pp. 111-116.

MARTINOVIC, Miriam y KOVACS, Jenny. “Depresión en la vejez” en Asociación Psicoanalítica del Uruguay, Los duelos y sus destinos. Depresiones, hoy. Tomo II. Montevideo, APU, 2000, pp. 131-139.

MONTENEGRO, Ariel. “Taller. Manejo de la depresión con psicodrama”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 50, nº 297-298-299-300, 1985, pp. 227-231.

MURGUÍA, Daniel. “La psiquiatría biológica una denominación redundante?”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 53, nº 314, 1988, pp. 193-195.

______________ “La depresión. Conferencia del Prof. Dr. Daniel Murguía dictada el 18/3/94”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 58, nº 329, 1994, pp. 13-22.

MURGUÍA, Daniel y SOIZA LARROSA, Augusto. “Desarrollo de la psiquiatría en el Uruguay”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 52, nº 309-310, 1987, pp. 169-179.

NIN, Alvaro. 2000. “Reflexiones sobre las incidencias de las perturbaciones narcisistas en el trabajo del duelo”, en Asociación Psicoanalítica del Uruguay, Los duelos y sus destinos. Depresiones, hoy. Tomo I. Montevideo, APU, 2000, pp. 291-297.

ORREGO BONAVITA, Mario. “Depresión en la esquizofrenia”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 50, nº 297-298-299-300, 1985, pp. 117-121.

PÉREZ FONTANA, Álvaro. “La terapéutica de la depresión psicótica”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 46, nº 272, 1981, pp. 56-74.

PÉREZ GAMBINI, Carlos. Historia de la Psicología en el Uruguay. Desde sus comienzos hasta 1950. Montevideo, Arena, 1999.

PIGNARRE, Philippe. Qu’est-ce qu’un médicament? Un objet étrange entre science, marché et société. Paris, Éditons la Découverte, 1997.

PROBST, Enrique. “Consideraciones teóricas y técnicas de las psicoterapias psicoanalíticas de los cuadros depresivos”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 50, nº 297-298-299-300, 1985, pp. 181-183.

PUPPO BOSCH, Dagoberto. “Depresión sin depresión”, en Héctor Puppo Touriz y colaboradores. Depresiones. Montevideo, Ciba-Geigy, 1984, pp. 49-58.

PUPPO TOURIZ, Héctor et al. “Depresión del enfermo terminal y crítico y su entorno” en Héctor Puppo Touriz y colaboradores. Depresiones. Montevideo, Ciba-Geigy, 1984, pp. 91-105.

______________ et al. “Ensayo clínico a doble ciego comparando la metapramina con la imipramina en pacientes depresivos”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 52, nº 309-310, 1987, pp. 156-168.

______________ et al. “Estudio clínico en pacientes deprimidos comparando toloxatona e imipramina”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 53, nº 314, 1988, pp. 244-254.

______________ et al. “Evaluación de la eficacia clínica de la carpipramina en pacientes psiquiátricos con inhibición psicomotriz”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 54, nº 318, 1989, pp. 243-248.

PUPPO TOURIZ, Héctor; MARTÍNEZ PESQUERA, Guzmán y PUPPO BOSCH, Dagoberto. “Depresiones: conceptos, clasificación y diagnóstico” en Héctor Puppo Touriz y colaboradores. Depresiones. Montevideo, Ciba-Geigy, 1984, pp. 7-28.

RAMA de TABAREZ, Carmen. “Abuso sexual en la infancia y depresión”, en AA. VV. Depresión. Cuaderno de la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay, Montevideo, CPU, 2000, pp. 121-129.

RAMÍREZ, Alvaro et al. “Depresiones en pacientes psicogeriátricos”, en Héctor Puppo Touriz y colaboradores. Depresiones. Montevideo, Ciba-Geigy, 1984, pp. 59-78.

REVISTA URUGUAYA DE PSICOANÁLISIS. “Editorial”. Nº 88, 1998, pp. 5-6.

REY TOSAR, Juan Carlos; CAETANO, Guillermo; DOMÍNGUEZ, Dinorah. “Ensayo doble ciego al azar entre el clorhidrato de viloxazina y amitriptilina en pacientes con depresión”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 45, nº 265, 1980, pp. 37-43.

RODRÍGUEZ, Anabella. “Narcisismo y depresión: algunas puntualizaciones a partir de ‘Werther’ de Goethe”, en AA.VV. Depresión. Cuaderno de la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay, Montevideo, CPU, 2000, pp. 131-148.

SAZBÓN, Clemente. “Depresiones en enfermos terminales”, Revista de Psiquiatría del Uruguay, vol. 50, nº 297-298-299-300, 1985, pp. 147-155.

SAZBÓN, Clemente; MOTALBÁN, Ariel; TELLERÍA, Evelyn. “Soma y depresión”, en Héctor Puppo Touriz y colaboradores. Depresiones. Montevideo, Ciba-Geigy, 1984, pp. 41-48.

SCHKOLNIK, Fanny. “Depresión y duelo desde la perspectiva psicoanalítica”, en AA.VV. Depresión. Cuaderno de la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay, Montevideo, CPU, 2000, pp. 149-154.

TELLERÍA, Evelyn. “Aspecto depresivos del paciente fronterizo”, en Asociación Psicoanalítica del Uruguay, Los duelos y sus destinos. Depresiones, hoy. Tomo I. Montevideo, APU, 2000, pp. 248-256.

TUTTÉ, Juan Carlos y ROSA DOTI, Julio. “Depresiones sintomáticas o secundarias”, en Héctor Puppo Touriz y colaboradores. Depresiones. Montevideo, Ciba-Geigy, 1984, pp. 79-89.

URIARTE, Clara. “El objeto y su pérdida. Acerca de la depresión en la neurosis”, en La neurosis hoy, Asociación Psicoanalítica del Uruguay, Montevideo, 1993, pp. 97-103.

______________ “Depresiones narcisistas en la neurosis”. Revista Uruguaya de Psicoanálisis, Nº 88, 1998, pp. 55-76.

VERÍSSIMO DE POSADAS, Laura. 1998. “Del dolor de la pérdida al eclipse del deseo”. Revista Uruguaya de Psicoanálisis, Nº 88 :77-89.

Datos de la autora

Andrea Bielli

Institución: Comisión Sectorial de Investigación Científica (CSIC), Universidad de la República, Uruguay.

Breve Curriculum vitae:

Prof. Asistente de la Unidad Académica de CSIC, Universidad de la República, Uruguay. Dicho cargo implica docencia e investigación en el CTS y la gestión de programas de apoyo a la investigación científica en la Universidad de la República.

Estudiante del programa de Doctorado “Filosofía, Ciencia, Tecnología, Sociedad” de la Universidad del País Vasco.

Becaria del Ministerio de Asuntos Exteriores de España – Agencia Española de Cooperación Internacional, 2003-2004.

Licenciada en Ciencias Antropológicas, Universidad de la República, Uruguay, 1999.

Licenciada en Psicología, Universidad de la República, Uruguay, 1996.

Notas:

(1) Becaria del Ministerio de Asuntos Exteriores de España – Agencia Española de Cooperación Internacional.

(2) A este tipo de drogas pertenece la fluoxetina, más conocida como Prozac, su nombre de venta al público en Estados Unidos y algunos otros países.

(3) En junio de 1999 la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay organizó una Jornada sobre depresión con invitados extranjeros, en mayo del 2000 tuvo lugar en Montevideo el 1er. Congreso de Psicoanálisis y las 11as. Jornadas Científicas organizadas por la Asociación Psicoanalítica del Uruguay titulada “Los duelos y sus destinos. Depresiones, Hoy”, en tanto que la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay convocó a un Coloquio sobre depresión el 9 de septiembre del mismo año.

(4) “La depresión que exige atención médica afecta ya al treinta por ciento de los uruguayos”, diario El País, 28 de mayo de 1999, Uruguay; “Uruguay: hay 100.000 enfermos por depresión, pero el 80% desconoce estar afectado”, diario El País, 8 de agosto de 1999, Uruguay.

(5) Mientras que los tricíclicos poseen efectos secundarios que se expresan a nivel del aparato cardiovascular (taquicardias leves, por ejemplo) y se traducen en efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, constipación, visión borrosa y micción demorada), los IMAO poseen importantes efectos colaterales tóxicos que se presentan cuando entran en interacción con alimentos ricos en tiramina.

(6) Paralelamente, pero en menor medida, los psiquiatras nucleados en el área de farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, en torno a la figura del Prof. Jaime Monti, aunque abocados principalmente al estudio de las benzodiazepinas y su relación con el sueño, incursionaron en algunas oportunidades en el trabajo con antidepresivos, pero con independencia de las propuestas provenientes de los laboratorios.

(7) Tanto psiquiatras como psicólogos pueden convertirse en miembros de la APU.

(8) Ver notas 3 y 4.

(9) Entrevista al Dr. Álvaro Nin, agosto del 2002. Todas las entrevistas que se mencionan de aquí en más fueron realizadas por la autora del presente artículo.

(10) Entrevista al Dr. Álvaro Nin, agosto del 2002.

(11) Entrevista a los miembros de la Comisión Científica de la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay, septiembre del 2002.

(12) Spitzer sería el encargado de liderar durante los años 1970 la redacción del DSM-III.

(13) La toloxatona era una molécula de IMAO de segunda generación que aventajaba a la primera por no producir el "efecto queso" cuando entra en interacción con la tiramina.

(14) Entrevista al Dr. Héctor Puppo Touriz (agosto de 2002).

(15) Entrevista al Dr. Guillermo Caetano (septiembre de 2002).

(16) Entrevistas a los Dres. Federico Dajas (marzo de 2002), Álvaro Lista (junio de 2002) y Alvaro Nin (agosto de 2002).

(17) El trabajo estuvo a cargo de Álvaro Lista, Gonzalo Baliño y Álvaro D’Ottone. Fuente: entrevista al Dr. Álvaro D’Ottone, junio de 2002.

(18) Entrevista al Dr. Alvaro D’Ottone, junio de 2002.

(19) Comunicación personal del Dr. Álvaro Lista.

(20) Los participantes en el ensayo fueron los doctores Marcos Atchugarry, Pedro Bustelo, Milton Gagliardi, Alvaro Lista, Teresa Pereira, Enrique Probst, Juan Carlos Rey y Raquel Zamora.

(21) Entrevista al Dr. Eduardo Blengio, septiembre de 2002.

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